ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА АУДИО- И/ИЛИ ВИДЕОЗАПИСЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ВСТРЕЧИ

Применяется исключительно при планировании записи.
Я, ________________________________________, являясь получателем психологической помощи / законным представителем получателя психологической помощи ________________________________________, подтверждаю, что мне разъяснены цель, характер и условия предполагаемой записи встречи со специалистом Назирой Ким.

1. Цель записи

Запись предполагается для следующих целей (указать конкретно):

Использование записи за пределами согласованных целей допускается только при наличии самостоятельного законного основания.

2. Вид записи

Аудиозапись:
[ ] Разрешаю
[ ] Запрещаю
Видеозапись:
[ ] Разрешаю
[ ] Запрещаю

3. Хранение

Место и способ хранения: __________________
Лица, имеющие доступ: __________________
Срок хранения: __________________
Уничтожение, отзыв согласия и сохранение записи при наличии законных оснований осуществляются в соответствии с законодательством Республики Казахстан.

4. Передача и использование

Запись не предназначена для публикации, рекламы или распространения среди третьих лиц.
Передача записи адвокату, родственникам, другим участникам судебного спора или иным лицам осуществляется только при наличии соответствующего правового основания.

5. Добровольность

Я понимаю, что могу отказаться от записи. При этом специалист вправе разъяснить, как отсутствие записи влияет на возможность выполнения конкретной диагностической задачи.
Настоящее согласие не заменяет основного информированного согласия на психологическую помощь.

Ф.И.О.: __________________
Ф.И.О. законного представителя: __________________
Дата: __________________
Подпись: __________________